Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 14.01.2019 №4Н"
штамп
код ОГРН

Код формы
по ОКУД 3108805
Форма № 148-1/у-06(л)
Код категории граждан
Код нозологической формы (по МКБ-10)
 
Источник финансирования
       1. Федеральный
       2. Субъект РФ
       3. Муниципальный
(нужное подчеркнуть) 		% оплаты из источника финансирования
       1. Бесплатно  
       2. 50%
(нужное подчеркнуть) 		Рецепт действителен в течение
XXX дней
РЕЦЕПТ
Серия
№
от
Ф.И.О. пациента
Дата
рождения
СНИЛС
 
№ страхового
мед. полиса ОМС
№ медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка)
Адрес:
Ф.И.О. врача
Код врача
Выписано:
Rp.
D.t.d.
........................................................
Дозировка
........................................................
Количество единиц
........................................................
Signa:
........................................................
Подпись врача (фельдшера)
и личная печать врача
М.П.
........................................................
(заполняется специалистом аптечного учереждения) Отпущено по рецепту:
Дата отпуска: 
......................................................................
Код лекарственного
средства 
......................................................................
Торговое наименование  
......................................................................
......................................................................
Количество  
......................................................................
На общую сумму  
......................................................................
- - - - - -
- - - - - -
 
Корешок РЕЦЕПТ
Серия
№
от
Способ применения:
Продолжительность
 
дней
Наименование лекарственного средства:
Количество приемов в день
 
раз
......................................................................
На 1 прием
 
ед.
Дозировка:
   
  
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 14.01.2019 №4Н"
штамп
код ОГРН

Код формы
по ОКУД 3108805
Форма № 148-1/у-06(л)
Код категории граждан
Код нозологической формы (по МКБ-10)
 
Источник финансирования
       1. Федеральный
       2. Субъект РФ
       3. Муниципальный
(нужное подчеркнуть) 		% оплаты из источника финансирования
       1. Бесплатно  
       2. 50%
(нужное подчеркнуть) 		Рецепт действителен в течение
XXX дней
РЕЦЕПТ
Серия
№
от
Ф.И.О. пациента
Дата
рождения
СНИЛС
 
№ страхового
мед. полиса ОМС
№ медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка)
Адрес:
Ф.И.О. врача
Код врача
Выписано:
Rp.
D.t.d.
........................................................
Дозировка
........................................................
Количество единиц
........................................................
Signa:
........................................................
Подпись врача (фельдшера)
и личная печать врача
М.П.
........................................................
(заполняется специалистом аптечного учереждения) Отпущено по рецепту:
Дата отпуска: 
......................................................................
Код лекарственного
средства 
......................................................................
Торговое наименование  
......................................................................
......................................................................
Количество  
......................................................................
На общую сумму  
......................................................................
- - - - - -
- - - - - -
 
Корешок РЕЦЕПТ
Серия
№
от
Способ применения:
Продолжительность
 
дней
Наименование лекарственного средства:
Количество приемов в день
 
раз
......................................................................
На 1 прием
 
ед.
Дозировка: