Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
штамп
код ОГРН
УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14.01.2019 № 4н

Код формы
по ОКУД 3108805
Форма № 148-1/у-04(л)
Код категории граждан
Код нозологической формы (по МКБ-10)
Источник финансирования(подчеркнуть)
       1. Федеральный бюджет
       2. Бюджет субъект РФ
       3. Муниципальный бюджет

 % оплаты (подчеркнуть)
       1. Бесплатно  
       2. 50%
               
РЕЦЕПТ
Серия
№
Дата оформления
Дата рождения
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
пациента
 
СНИЛС
№ полиса обязательного медицинского страхования
Номер медицинской карты пациета, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях
 
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки)
 
Руб.
Коп.
Rp.
     
D.t.d.
Signa:
Подпись лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки)
МП
Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней
(нужное подчеркнуть)
- - - - - - - - - - (Заполняется специалистом аптечной организации) - - - - - - - - - - 
Отпущено по рецепту:
Торговое наименование и дозировка
Дата отпуска 
Количество  
Приготовил: 
Проверил:  
Отпустил:  
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отрыва) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Корешок рецептурного бланка
Наименование лекарственного препарата:
Дозировка:
______________________________
Частота назначения:
  
  
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
штамп
код ОГРН
УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14.01.2019 № 4н

Код формы
по ОКУД 3108805
Форма № 148-1/у-04(л)
Код категории граждан
Код нозологической формы (по МКБ-10)
Источник финансирования(подчеркнуть)
       1. Федеральный бюджет
       2. Бюджет субъект РФ
       3. Муниципальный бюджет

 % оплаты (подчеркнуть)
       1. Бесплатно  
       2. 50%
               
РЕЦЕПТ
Серия
№
Дата оформления
Дата рождения
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
пациента
 
СНИЛС
№ полиса обязательного медицинского страхования
Номер медицинской карты пациета, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях
 
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки)
 
Руб.
Коп.
Rp.
     
D.t.d.
Signa:
Подпись лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки)
МП
Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней
(нужное подчеркнуть)
- - - - - - - - - - (Заполняется специалистом аптечной организации) - - - - - - - - - - 
Отпущено по рецепту:
Торговое наименование и дозировка
Дата отпуска 
Количество  
Приготовил: 
Проверил:  
Отпустил:  
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отрыва) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Корешок рецептурного бланка
Наименование лекарственного препарата:
Дозировка:
______________________________
Частота назначения: