Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
штамп
код ОГРН
УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 20.12.2012 № 1181н
Форма № 1-МИ
 
Источник финансирования
       1. Федеральный
       2. Субъект РФ
(подчеркнуть)
 % оплаты
       1. 100%  
       2. 50%
(подчеркнуть)
 Рецепт действителен в течение
XXX дней
РЕЦЕПТ
Серия
№
от
 
V
Пациенту с хроническим заболеванием
Ф.И.О. пациента
Дата
рождения
№ страхового
мед. полиса ОМС
№ медицинской карты пациента
Ф.И.О. медицинского
работника
Номер телефона медицинского работника
 
Наименование медицинского изделия
Количество единиц
Подпись медицинского работника
 
Личная печать медицинского работника
МП
- - - - - - - - - - (Заполняется специалистом аптечной организации) - - - - - - - - - - 
Отпущено по рецепту
Дата отпуска
 
Наименование медицинского изделия
 
Количество единиц
 
На общую сумму
 
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отрыва) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Корешок РЕЦЕПТ
Серия
№
дата выдачи от
Наименование медицинского изделия
Количество единиц
   
  
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
штамп
код ОГРН
УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 20.12.2012 № 1181н
Форма № 1-МИ
 
Источник финансирования
       1. Федеральный
       2. Субъект РФ
(подчеркнуть)
 % оплаты
       1. 100%  
       2. 50%
(подчеркнуть)
 Рецепт действителен в течение
XXX дней
РЕЦЕПТ
Серия
№
от
 
V
Пациенту с хроническим заболеванием
Ф.И.О. пациента
Дата
рождения
№ страхового
мед. полиса ОМС
№ медицинской карты пациента
Ф.И.О. медицинского
работника
Номер телефона медицинского работника
 
Наименование медицинского изделия
Количество единиц
Подпись медицинского работника
 
Личная печать медицинского работника
МП
- - - - - - - - - - (Заполняется специалистом аптечной организации) - - - - - - - - - - 
Отпущено по рецепту
Дата отпуска
 
Наименование медицинского изделия
 
Количество единиц
 
На общую сумму
 
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отрыва) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Корешок РЕЦЕПТ
Серия
№
дата выдачи от
Наименование медицинского изделия
Количество единиц