Печать рецепта

Министерство здравоохранения Российской Федерации

штамп

код ОГРН

Медицинская документация
Форма № 107-1/у
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 января 2019 г. № 4н

РЕЦЕПТ

Серия 0000 № 000000 от 01.01.1998

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) пациента

Тестовый пациент ФИО

Дата рождения

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) лечащего врача (фельдшера, акушерки) Тестовый врач ФИО

руб. | коп. | Rp.

Подпись
и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки)

МП

Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года

(указать количество месяцев)

- - - - - - - - - - (Заполняется специалистом аптечной организации) - - - - - - - - - -

Отпущено по рецепту

Дата отпуска

Наименование медицинского изделия

Количество единиц

На общую сумму

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отрыва) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Корешок РЕЦЕПТ

Серия

№

дата выдачи от

Наименование медицинского изделия

Количество единиц

Отметка о назначении лекарственного
препарата по решению врачебной комиссии

Приготовил	Проверил	Отпустил